- 1) Fundamentos eletrofisiológicos (base para antiarrítmicos)
- Potencial de ação (miócito ventricular): fases, íons e alvo farmacológico
- 2) Classificação de Vaughan‑Williams (expandida e revisada)
- Classe I — Bloqueadores de canal de Na⁺ (fase 0)
- Principais fármacos (Classe I)
- Classe II — Betabloqueadores (principalmente nó SA/AV)
- Classe III — Bloqueadores de K⁺ (prolongam repolarização)
- Classe IV — Bloqueadores de Ca²⁺ tipo L (nó SA/AV)
- 3) Outros agentes importantes (fora de Vaughan‑Williams)
- Digoxina (glicosídeo cardíaco)
- Adenosina
- 4) Antianginosos: nitratos (visão rápida)
- 5) Tabela comparativa (resumo de prova)
- 6) Diagnóstico diferencial farmacológico (pares comuns)
- 7) Caso clínico (digoxina + diurético tiazídico) slide da prof
- Questões:
- Respostas:
1) Fundamentos eletrofisiológicos (base para antiarrítmicos)
As células cardíacas são excitáveis por canais voltagem‑dependentes, principalmente Na⁺, K⁺ e Ca²⁺. As arritmias costumam ser classificadas por:
- Local de origem: atrial, juncional (AV) ou ventricular
- Frequência: taquiarritmia ou bradiarritmia
Potencial de ação (miócito ventricular): fases, íons e alvo farmacológico
Fase | Nome | Evento iônico principal | Classe mais relacionada |
0 | Despolarização | Entrada rápida de Na⁺ (↑ Vmax) | Classe I (↓ Vmax) |
1 | Repolarização inicial | Inativação de Na⁺ + saída transitória de K⁺ | — |
2 | Platô | Entrada de Ca²⁺ (canal tipo L) equilibrada por saída de K⁺ | Classe IV (↓ Ca²⁺ nodal) |
3 | Repolarização rápida | Saída de K⁺ (inclui IKr) com fechamento progressivo de Ca²⁺ | Classe III (prolonga repolarização) |
4 | Repouso (diástole) | Correntes de K⁺ de fundo e recuperação de canais | — |
Pérola clínica (pró‑arritmia): fármacos que prolongam QT (especialmente Classe Ia e Classe III) aumentam risco de torsades de pointes (TdP), sobretudo quando QTc 500 ms.
Fatores de risco comuns: hipocalemia, hipomagnesemia e bradicardia.
Tratamento agudo típico: Mg²⁺ IV 2 g e considerar overdrive pacing quando indicado.
2) Classificação de Vaughan‑Williams (expandida e revisada)
Classe I — Bloqueadores de canal de Na⁺ (fase 0)
Reduzem a velocidade máxima de despolarização (↓ Vmax) e diminuem condução. Subclasses:
- Ia: bloqueio moderado de Na⁺ + bloqueio de K⁺ ↑ APD/QT
- Ib: bloqueio leve, preferência por canais inativados (mais efeito em isquemia)
- Ic: bloqueio forte de Na⁺, pouco efeito em QT, mas maior risco em cardiopatia estrutural
Principais fármacos (Classe I)
Fármaco | Subclasse | Fenótipo eletrofisiológico | Farmacocinética (alto nível) | Contraindicações importantes | Toxicidade marcante |
Quinidina | Ia | Bloqueio Na⁺ + K⁺ ↑ APD/QT | Metabolismo hepático (ex.: CYP3A4) | QT longo congênito, histórico de TdP | TdP, prolongamento QT |
Lidocaína | Ib | Preferência por canal inativado (isquemia) | Hepático | — (cautela em hepatopatia grave) | SNC: sonolência, tremor, confusão, convulsões |
Flecainida | Ic | Bloqueio forte de Na⁺, sem ↑ QT relevante | Eliminação mista (inclui renal) | Cardiopatia estrutural, pós‑IAM, IC/FE reduzida (ex.: EF 35%) | Pró‑arritmia, aumento de mortalidade em certos cenários |
Classe II — Betabloqueadores (principalmente nó SA/AV)
Reduzem frequência e condução AV ao diminuir estímulo simpático (β1) ↓ cAMP ↓ Ca²⁺.
- Úteis em taquiarritmias supraventriculares e no controle de resposta ventricular em FA.
- Propranolol: não seletivo (β1/β2). Cautela em asma por broncoespasmo.
- Metoprolol: mais seletivo para β1. Pode prolongar PR e causar bradicardia.
Cuidado: bradicardia importante e bloqueio AV (2º/3º) podem precipitar hipotensão e choque em pessoas vulneráveis.
Classe III — Bloqueadores de K⁺ (prolongam repolarização)
Aumentam a duração do potencial de ação e o período refratário ao reduzir correntes de K⁺ (incluindo IKr), com risco de prolongamento do QT.
- Amiodarona: efeito multi‑canal (K⁺, Na⁺, Ca²⁺) e também ação antiadrenérgica.
- Sotalol: β‑bloqueio + ação classe III; maior risco de TdP de forma dose‑dependente.
Classe IV — Bloqueadores de Ca²⁺ tipo L (nó SA/AV)
Reduzem condução e automaticidade nodais por bloquear Ca²⁺ tipo L.
- Verapamil: mais nodal, maior efeito inotrópico negativo.
- Diltiazem: intermediário, frequentemente usado em FA com resposta ventricular rápida.
Evite em IC com fração de ejeção reduzida (risco de piora por inotropismo negativo) e tenha cautela com hipotensão/bradicardia.
3) Outros agentes importantes (fora de Vaughan‑Williams)
Digoxina (glicosídeo cardíaco)
Inibe a Na⁺/K⁺‑ATPase ↑ Na⁺ intracelular ↓ NCX ↑ Ca²⁺ intracelular (inotropismo). Também aumenta tônus vagal, reduzindo condução AV.
- Eliminação predominante renal.
- Janela terapêutica estreita.
Toxicidade: náuseas, vômitos, alterações visuais, arritmias e bloqueios AV.
Risco aumenta com: hipocalemia (por exemplo, em uso de diuréticos), insuficiência renal e interações (ex.: alguns antiarrítmicos aumentam níveis de digoxina).
Antídoto em casos graves: fragmentos Fab antidigoxina (DigiFab).
Adenosina
Atua em receptores A1 no nó AV hiperpolariza e reduz condução AV. Uso IV, ação muito curta.
- Efeitos adversos: rubor, dispneia, dor torácica, tontura.
4) Antianginosos: nitratos (visão rápida)
Nitratos orgânicos liberam NO ↑ GMPc relaxamento do músculo liso vascular, predominando venodilatação ↓ pré‑carga e ↓ demanda de O₂.
- Efeitos adversos típicos: cefaleia e hipotensão postural.
5) Tabela comparativa (resumo de prova)
Fármaco | Classe / alvo | Uso típico (exemplos) | Principal risco / efeito adverso | Observação |
Quinidina | Ia (Na⁺ + K⁺) | Algumas taquiarritmias supraventriculares (uso hoje mais seletivo) | QT ↑, TdP | Evitar em QT longo congênito |
Lidocaína | Ib (Na⁺ inativado) | Arritmias ventriculares, especialmente em isquemia | SNC (tremor, confusão, convulsão) | IV, ação rápida |
Flecainida | Ic (Na⁺ forte) | FA paroxística em pessoa selecionada | Pró‑arritmia | Evitar em cardiopatia estrutural |
Metoprolol | II (β1) | Controle de frequência em FA, taquiarritmias | Bradicardia, bloqueio AV | Cautela em hipotensão |
Amiodarona | III (multi‑canal) | FA, TV/FV em cenários selecionados | Tireoide, pulmão, fígado | Monitorização periódica |
Verapamil | IV (Ca²⁺ tipo L) | TSV, controle nodal | Hipotensão, bradicardia | Evitar em IC com FE reduzida |
Digoxina | Fora (Na⁺/K⁺‑ATPase) | IC selecionada, controle AV em FA (selecionado) | Intoxicação e arritmias | Risco ↑ com hipoK⁺ e IR |
6) Diagnóstico diferencial farmacológico (pares comuns)
- Verapamil vs. diltiazem
- Ambos são classe IV.
- Verapamil tende a ser mais nodal e mais inotrópico negativo.
- Diltiazem tende a ser melhor tolerado em alguns cenários de controle de frequência.
- Propranolol vs. metoprolol
- Propranolol é não seletivo (β1/β2) e pode causar broncoespasmo.
- Metoprolol é mais seletivo para β1.
- Sotalol vs. amiodarona
- Sotalol aumenta risco de TdP de forma dose‑dependente e requer cautela em função renal.
- Amiodarona tem grande carga de efeitos adversos crônicos por acúmulo.
7) Caso clínico (digoxina + diurético tiazídico) slide da prof
Paciente do sexo feminino, 72 anos, apresenta insuficiência cardíaca e está em uso de digoxina e diurético tiazídico. A paciente chega em pronto-atendimento com náuseas e vômitos, fraqueza e episódios de tontura. Exames laboratoriais: potássio reduzido (hipocalemia), creatina e níveis séricos de digoxina aumentados. Com base no quadro descrito, responda os itens abaixo:
Questões:
- Descreva o mecanismo de ação da digoxina.
- O que pode ter propiciado os sintomas apresentados pela paciente?
- Com bases nos exames laboratoriais apresentados, quais fatores de risco a paciente apresenta?
- Quais medidas terapêuticas podem ser tomadas para este caso?
Respostas:
- Mecanismo de ação da digoxina: inibição da Na⁺/K⁺‑ATPase aumento indireto de Ca²⁺ intracelular (inotropismo) e aumento do tônus vagal (redução de condução AV).
- O que pode ter propiciado os sintomas: intoxicação digitálica por hipocalemia (tiazídico), possível redução de depuração renal (idade/IR) e níveis séricos elevados.
- Fatores de risco presentes: hipocalemia, insuficiência renal (creatinina elevada) e nível sérico elevado de digoxina.
- Medidas terapêuticas: suspender digoxina, corrigir eletrólitos (especialmente K⁺ e Mg²⁺), monitorização cardíaca, tratar arritmias, e considerar DigiFab em intoxicação grave.